( Załącznik  nr 1)

 ...............................................                                                                          ..............................................dn. ..................................                  (Pracodawca)                                                                               

Powiatowy Urząd Pracy
w Limanowej

W N I O S E K
o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenie
za zatrudnionego  bezrobotnego w wieku powyżej 50 roku życia

 za okres: od  .............................................    do .............................................

              Zgodnie z umową z dnia : ...........................................   nr : CAZ/IR- ….-638- …- ……/…..

Zestawienie poniesionych wydatków:

L.p	Nazwisko i imię
zatrudnionego 	Wynagrodzenie
          brutto

w zł	Wynagrodzenie
za czas choroby	Zasiłek chorobowy
(ZUS)	    ZUS

……....... %	
Kwota
do refundacji	
			
kwota	ilość
dni	
kwota	ilość
dni			

1.				  

			

Razem:   ....................................... ( słownie złotych) .............................................................................................................

W/w kwotę proszę przekazać na konto:

.................................................. ……………                                                                               …….......................................................
  (podpis i nr tel. sporządzającego wniosek)                                                                                                    (podpis i pieczęć Pracodawcy)

Załączniki:
-	uwierzytelniona kserokopia listy plac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia, w przypadku przelewu wynagrodzenia na rachunek bankowy należy dołączyć potwierdzenie wykonania przelewu,
-	imienne raporty miesięczne sporządzone zgodnie z przepisami o systemie ubezpieczeń społecznych (ZUS RCA wraz z deklaracją DRA, a w przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim dodatkowo deklarację ZUS RSA)
-	dowód opłaty składek ZUS

Jednocześnie oświadczam, że opłaciłem/łam podatek z tytułu zatrudnienia pracownika za refundowany miesiąc.

Wiarygodność informacji podanych we wniosku, oświadczenia i załączonych do niego dokumentów potwierdzam własnoręcznym podpisem.