...............................................                                                                                                                                                                        
              (Pracodawca)

dn. …………………………..

Powiatowy Urząd Pracy
w Limanowej
     
W N I O S E K
o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenie
za zatrudnionego  bezrobotnego w wieku powyżej 50 roku życia

 za okres: od  .............................................    do .............................................

              Zgodnie z umową z dnia : ...........................................   nr : CAZ/PR- ….-638- …- ……/…..
  
Zestawienie poniesionych wydatków:

L.p	imię i nazwisko
zatrudnionego 	wynagrodzenie
 brutto w zł	nieobecność w pracy	    ZUS
16,26% +  wypadkowa……..... %	
kwota
do refundacji	
			Ilość dni	Kod ZUS			
1.							
2.							

Razem:   ....................................... ( słownie złotych) ......................................................................................................

W/w kwotę proszę przekazać na konto:

Załączniki:
-	uwierzytelniona kserokopia listy plac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia, (podpis lub potwierdzenie wykonania przelewu).
-	Deklaracja ZUS RCA oraz deklaracja ZUS DRA (w przypadku nieobecności w pracy również deklaracja ZUS RSA)
-	dowód opłaty składek ZUS

Jednocześnie oświadczam, że podatek z tytułu zatrudnienia pracownika za refundowany miesiąc został opłacony.

Wiarygodność informacji podanych we wniosku, oświadczenia i załączonych do niego dokumentów potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.................................................. ……………                                                                               …….......................................................
  (podpis i nr tel. sporządzającego wniosek)                                                                                                    (podpis i pieczęć Pracodawcy)