( załącznik nr 1)           

...............................................                                                                          ..............................................dn. ..................................                  (Pracodawca)                                                                               

Powiatowy Urząd Pracy
w Limanowej
         
W N I O S E K  

o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne
za skierowanego  bezrobotnego w wieku do 30 roku życia któremu przyznano bon zatrudnieniowy 

 za okres: od  .............................................    do .............................................

              Zgodnie z umową z dnia : ...........................................   nr : CAZ/IR- ….--637-…- ……/…..

Zestawienie poniesionych wydatków:

L.p	Nazwisko i imię
zatrudnionego 	Wynagrodzenie
          brutto

w zł	Wynagrodzenie
za czas choroby	Zasiłek chorobowy
(ZUS)	    ZUS

……....... %	
Kwota
do refundacji	
			
kwota	ilość
dni	
kwota	ilość
dni			

1.				  

			

Razem:   ....................................... ( słownie złotych) .............................................................................................................

      W/w kwotę proszę przekazać na konto:

Załączniki:
-	Uwierzytelniona kserokopia listy  płac wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia  i datą odbioru wynagrodzenia,                                     w przypadku przelewu wynagrodzenia na rachunek bankowy należy dołączyć potwierdzenie wykonania przelewu
-	Uwierzytelnione imienne raporty miesięczne sporządzone zgodnie z przepisami o systemie ubezpieczeń społecznych (ZUS RCA wraz z deklaracją  ZUS DRA, a w przypadku przebywania na zwolnieniu lekarski dodatkowo ZUS RSA),
-	dowód wpłaty składek ZUS

Jednocześnie oświadczam, że opłaciłam/łem podatek dochodowy z tytułu zatrudnienia pracownika za refundowany miesiąc.

Wiarygodność informacji podanych we wniosku, poświadczam i załączonych do niego dokumentów potwierdzam własnoręcznym podpisem.

.................................................. ……………                                                                               …….......................................................
  (podpis i nr tel. sporządzającego wniosek)                                                                                                    (podpis i pieczęć Pracodawcy)

	Projekt „Aktywni zawodowo II ” współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, w ramach Funduszy Europejskich dla Małopolski  2021-2027, Priorytet 6. Fundusze europejskie dla rynku pracy, edukacji  i włączenia społecznego programu regionalnego,                                                            Działanie 6.1 Aktywizacja zawodowa – projekty powiatowych urzędów pracy.”